Jméno: Příjmení: Věk: Akademický titul: V současnosti studuji tuto (tyto) fakultu(y) a jsem v _ semestru: Jakéholiv předchozí žádosti o americké vízum a následné pobyty v USA: Můj cestovní pas je platný do (měsíc a rok): U již individuelně zajištěné práce uveďte US stát, druh práce a termín od-do: Na svůj WAT pobyt v USA rámcově uvažuji s vynaložením této částky (v tisících Kč): Počet let studia AJ (ZŠ, SŠ, VŠ): Zpáteční letenka do USA: Letenku si zajistím zcela individuelně S letenkou potřebuji poradit Moje karta ISIC platí do (datum): Nejdříve mohu odletět: Nejpozději mohu odletět: Nejzazší datu návratu: Předchozí zahraniční pobyty v zemích mimo Evropu (země a doba trvání): Telefon domů: Mobil 1: Mobil 2: E-mail 1: E-mail 2: Adresa domů: Přechodná adresa: (platnost od do, u privátu uveďte nejlépe jméno majitele bytu) Mám v PC program Acrobat Reader na čtení .pdf souborů i laserovou tiskárnu a přihlášku si vytisknu sám. Ano/ Ne Prosím o zaslání přihlášky poštou domů nebo na dočasnou adresu. Ano/ Ne Pro přihlášku si přijdu osobně. Ano/ Ne Moje přání, dotazy nebo návrhy: Pokud máte kolegu, jež také touží vycestovat, můžete zde uvést jeho jméno, mobil, e-mail, poštovní adresu a upřesnění jeho zájmu: Odesláním formuláře zájemce uděluje ve smyslu § 5, odst. 2, zák. 101/2002 Sb. výslovný souhlas se zpracováním svých osobních údajů za účelem zprostředkování pobytu Work and Travel v USA s tím, že tento souhlas může kdykoliv odvolat. Děkujeme za Váš čas!